A. Anatomi dan Fisiologi VU

Sebelum kita membahas apa itu enuresis, disini penulis akan sedikit jelaskan tentang anatomi serta fisiologi vesika urinaria (VU) itu sendiri atau bahasa awamnya adalah kandung kemih. Kandung kemih (VU) merupakan kantung yang terdiri dari otot polos dan secara anatomi dibagi menajdi: 

1. Korpus, yaitu bagian yang terdiri dari otot polos yang disebut otot detrusor. Bagian ini akan teregang bila kandung kemih terisi dan otot-otot detrusor akan berkontraksi bila terjadi reflex miksi sehingga isi kandung kemih dapat keluar.

2. Trigonum, yaitu daerah sempit dimana terdapat muara ureter dan pangkal ureter. Disekitar pangkal uretra tersusun otot polos yang disebut sebagai sfingter internum kandung kemih dan berfungsi untuk mempertahankan tonus lubang uretra agar air kemih tidak keluar.

Beberapa sentimeter diluar kandung kemih, uretra akan melalui diafragma urogentalis disekitar uretra disebut sfingter eksternum kandung kemih. Sfingter berkontraksi terus-menerus secara tonus agar tidak terjadi penetesan air kemih. Tapi sfingter eksternum kandung kemih ini dapat berelaksasi pada saat miksi, baik secara reflex maupun atas pangeruh pusat otak.(Nanan S, 2004).

Persarafan kandung kemih

Pengendalian kandung kemih dan pengeluaran kandung kemih merupakan proses yang sangat kompleks dan melibatkan persarafan antara lain:

a. Medula Spinalis

Sistim saraf parasimpatis kandung kemih berasal dari medulla spinalis sakralis II-IV, yang keluar sebagai pleksus pelvikus dan pleksus sakralis dan menuju kandung kemih sebagai N. Pudendus. Perangsangan sistem parasimpatis ini akan menyebabkan kontraksi otot-otot detrusor dan sedikit silatsi sfingter unternum kandung kemih. (Nanan, 2004).

Safar simpatis kandung kemih berasal dari medulla spinalis torakal XI-lumbal II, keluar melalui pleksus hipogastrik terus kekandung kemih Reseptor sistim simpatis terdiri dari alfa dan beta. Reseptor alfa terutama terletak dibagian leher kandung kemih otak polos disekitar pangkal uretra. Perangsangan pada reseptor alfa akan menyebabkan kontraksi bagian bawah kandung kemih. Sehingga menghambat pengosongan kandung kemih. Inhibisi reseptor alfa akan menyebabkan relaksasi leher kandung kemih dan bagian proksimal uretra sehingga terjadi miksi. (Nanan, 2004).

Reseptor beta terutama terletak dibagian korpus kandung kemih. Perangsangan reseptor beta mengakibatkan relaksasi otot-otot detrusor, sehingga terjadi penampungan air kemih dan inhibisi reseptor beta menyebabkan kontraksi otot detrusor dan peningkatan tekanan di dalam kandung kemih diikuti dengan pengosongan kandung kemih.(Nanan S, 2004).

b. Pengaturan miksi oleh otak 

Pengosongan kandung kemih merupakan reflex medulla spinalis yang bersifat otomatis. Tapi hal ini dapat dihambat atau dipermudah oleh pusat-pusat di otak. Di otak terdapat 3 pusat yang dapat mengendalikan miksi, yaitu:

1. Pusat yang dapat menimbulkan miksi terletak di pons anterior dan hipotalamus posterior.

2. Pusat inhibisi misi terletak di otak tengah. Daerah yang meliputi ketiga tempat itu disebut pontine micturition centre.

Sebenarnya jalan impuls miksi dari dan ke otak belum diketahui dengan pasti. Tapi beberapa penelitian menunjukkan bahwa impuls miksi berhubungan erat dengan serabut aferen traktus spinotalamikus lateralis dan serabut eferennya terletak lebih rendah dari traktus kortiko-spinalis lateralis. Adapun cara pusat di otak mengatur miksi adalah:

a. Pusat inhibisi menggambar reflex miksi dalam beberapa saat sampai kita ingin miksi.

b. Pusat inhibisi akan menghambat miksi walaupun telah timbul refleks miksi dengan jalan kontraksi tonus otot sfingter eksternum kandung kemih, sampai ada tempat dan waktu yang tepat untuk miksi.

c. Bila tiba waktunya untuk miksi, maka pusat-pusat ini akan:

- Mempermudah pusat miksi di medula spinalis sakralis untuk memulai refleks miksi.

- Menghambat kontraksi otot sfingter eksternum kandung kemih, sehingga terjadi pengeluaran air kemih.

c. Siklus miksi

Kandung kemih yang kosong mempunyai tekanan nol. Bila kandung kemih mulai terisi maka tekanan di dalam kandung kemih sekitar 10 cm H2O. Selama kandung kemih belum penuh, tekanan di dalamnya relatif tetap dan keadaan ini disebut tonus intrinsik. Bila isi kandung kemih penuh dan melebihi kapasitas, secara tiba-tiba dan periodik terjadi peningkatan tekanan yang bisa berlangsung antara beberapa detik sampai dengan lenih dari 1 menit. Penambahan tekanan di dalam kandung kemih ini bisa hanya beberapa cm H2O saja atau dapat lebih dari 100 cm H2O. keadaan ini disebut kontraksi miksi. (Nanan, 2004).

Ketika kandung kemih hampir penuh, timbul rangsangan pada reseptor regang yang terletak di dinding dalam kandung kemih dan bagian proksimal uretra. Kemudian impuls-impuls ini dihantarkan ke modula spinalis sakralis melalui N. podendus dan kembali lagi ke kandung kemih melalui sistem parasimpatis, sehingga terjadi refleks miksi. (Nanan, 2004).

Jadi siklus miksi ini terjadi dari:

1. Fase penampungan

Fase ini tergantung pada kapasitas kandung kemih yang adekuat, kemampuan memperbesar volume kandung kemih dengan tekanan yang tetap rendah elastisitas kandung kemih. Faktor-faktor ini akan menghambat timbulnya perasaan penuh serta mampu menahan mekanisme pengeluaran air kemih. (Nanan S, 2004)

2. Fase ekspulsi

Fase ini terdiri dari:

a. Mampu mengawali otot detrusor secara lengkap sehingga terjadi peningkatan tekanan yang cepat dan progresif di dalam kandung kemih.

b. Kemampuan relaksasi dari sistim pengeluaran saluran kemih, sehingga air kemih bisa dikeluarkan dari kandung kemih.

c. Kemampuan hubungan ureterovesika untuk melindungi saluran kemih bagian atas dari tekanan tinggi di dalam kandung kemih, sehingga air kemih tidak mengalir ke ureter.

Bila suatu refleks miksi tidak berhasil mengosongkan kandung kemih, maka unsur saraf refleks miksi ini akan tetap terinhibisi selama beberapa menit sampai beberapa jam, sampai terjadi refleks miksi berikutnya. Tapi kalau kandung kemih ini makin terisi, maka refleks akan bertambah kuat dan bertambah sering. (Nanan S, 2004). 

d. Perkembangan pengendalian kandung kemih. 

Neonates: miksi terjadi secara spontan dan merupakan refleks modula spinalis. Bila jumlah air kemih bertambah, maka kandung kemih akan mengambang dan akan terjadi lingkaran refleks yang menimbulkan kontraksi otot detrusor dan relaksasi otot sfingter eksternum kandung kemih. (Nanan, 2004). 

Umur 1-2 tahun: kapasitas kandung kemih mulai bertambah besar dan terjadi maturasi lobus frontalis dan parietalis otak. Pada saat ini anak sudah menyadari bahwa kandung kemihnya penuh, tetapi mereka belum mampu mengendalikan miksi. (Nanan S, 2004). 

Umur 2-5 tahun: kurang lebih 90% anak wanita dan 80% anak laki-laki sudah mengetahui cara dan gunanya miksi. Bila seorang anak sudah berjalan dan membuka celana sendiri, mereka sudah dapat mengendalikan kandung kemih sesuai dengan tempat dan waktu misi. (Nanan S, 2004). 

Umur 3 tahun: anak akan pergi ke kamar mandi bila ingin miksi dan mereka sudah dapat menahan miksi dalam waktu yang cukup lama, terutama sedang bermain. Anak-anak biasanya akan kencing sekitar 8-14 kali/hari. Pada umurnya anak berumur 3 tahun sudah mampu mengendalikan kandung kemih pada siang hari. (Nanan S, 2004). 

Pengendalian ngompol pada malam hari biasanya tercapai pada umur 2,5-3,5 tahun, dan sekitar 75% anak berumur 3,5 tahun sudah tidak ngompol pada malam hari. 

Kematangan seorang anak untuk dapat mengendalikan kandung kemih tergantung dari: 1) kapasitas kandung kemih yang adekuat. 2) pengendalian sfingter eksternum kandung kemih secara sadar untuk memulai atau mengakhiri miksi. 3) pengendalian pusat miksi di otak untuk merangsang atau 4) menghambat miksi pada berbagai tingkat kapasitas kandung kemih. (Nanan S, 2004). 

Umur 4,5 tahun: kurang lebih dari 88% anak sudah mampu mengendalikan kandung kemih secara lengkap. 

Umur 5 tahun: anak akan kencing 5-8 kali/hari dan mereka akan menolak miksi bila bukan pada tempatnya. Pada umur ini 98,5% anak sudah mampu mengendalikan kandung kemih secara lengkap.