lanjutan Laporan PBL Tuberculosis Paru

BAB III
TUBERCULOSIS PARU

Defenisi

Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular kronis yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis. Sebagian besar kuman menyerang Paru yang merupakan lokasi infeksi primer, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lain yang ditularkan melalui udara.

Etiologi

Tuberculosis disebabkan oleh kuman family Mycobacteriaceae genus mikobakterium yaitu Mycobakterium tuberculosis yang berbentuk batang atau sedikit bengkok dengan ujung tumpul, memiliki lebar 0,2-0,5 µm dan panjang 1-4 µm. Sifat kuman ini adalah aerob yaitu lebih menyenangi hidup pada jaringan yang tinggi kadar oksigen Oleh karena itu, mycobacterium tuberculosis senang tinggal di daerah apeks paru-paru yang kandungan oksigennya tinggi. Didalam sel atau dalam jaringan tubuh, kuman ini dapat dorman yaitu tidak aktif atau tidur selama beberapa tahun tetapi bila keluar dari sel maka basil akan berkembang biak, sehingga penyakit ini dapat kembali kambuh pada penderita TBC. Merupakan bakteri tahan asam (BTA/Basil Tahan Asam), Sebagian besar kuman terdiri atas asam lemak (lipid). Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam dan lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisik. tidak dapat terlihat oleh mata telanjang, mati pada air mendidih, mudah mati bila terkena sinar matahari, tahan hidup pada kamar yang lembab, dapat berkembangbiak dalam sel (intra sel maupun diluar sel/ekstra sel). Kuman dapat disebarkan dari penderita Tuberculosis positif kepada orang yang berada disekitarnya, terutama yang memiliki hubungan kontak erat.

Kuman ini tumbuh lambat, koloni tampak setelah lebih kurang 2 minggu bahkan kadang-kadang setelah 6-8 minggu. Suhu optimum 37°C, tidak tumbuh pada suhu 25°C atau lebih dari 40°C. PH optimum 6,4-7,0.

Epidemiologi

Insidensi Tuberculosis (TBC) dilaporkan meningkat secara drastis pada dekade terakhir ini di seluruh dunia termasuk juga di Indonesia. Penyakit ini biasanya banyak terjadi pada negara berkembang atau yang mempunyai tingkat sosial ekonomi menengah ke bawah. Tuberculosis (TBC) merupakan penyakit infeksi penyebab kematian dengan urutan atas atau angka kematian (mortalitas) tinggi, angka kejadian penyakit (morbiditas), diagnosis dan terapi yang cukup lama.

Penyakit TBC dapat menyerang pada siapa saja tak terkecuali pria, wanita, tua, muda, kaya dan miskin serta dimana saja. Di Indonesia khususnya, Penyakit ini terus berkembang setiap tahunnya dan saat ini mencapai angka 250 juta kasus baru diantaranya 140.000 menyebabkan kematian. Bahkan Indonesia menduduki negara terbesar ketiga didunia dalam masalah penyakit TBC ini, setelah cina dan india. Diperkirakan 95 % penyakit tuberkulosis berada di negara berkembang, 75 % adalah kelompok usia produktif (28-49 tahun).

Alasan utama meningkatnya beban TBC ini antara lain:

1. Kemiskinan pada berbagai penduduk, tidak hanya pada Negara yang sedang berkembang tetapi juga pada penduduk perkotaan tertentu di Negara maju.
2. Adanya perubahan demografik dengan meningkatnya penduduk dunia dan perubahan dari struktur usia manusia yang hidup.
3. Perlindungan kesehatan yang tidak mencukupi pada penduduk dikelompok yang rentan terutama di negeri-negeri miskin.
4. Tidak memadainya pendidikan mengenai TBC iantara para dokter.
5. Terlantar dan kurangnya biaya obat, sarana diagnostic, dan pengawasan kasus TBC dimana terjadi deteksi dan tatalaksana kasus yang tidak adekuat.
6. Adanya epidemi HIV, terutama di Afrika dan Asia.
Cara Penularan penyakit TB
 Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif.
 Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk percikan dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak.
 Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan lembab.
 Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut.
 Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.


Pathogenesis penyakit TB
Sumber infeksi M.tubercullosis Inhalasi droplet paru-paruberkembang biakfokus
3-8 minggu
ghonkompleks primer sembuh infeksi kompleks primer
komplikasi
terbentuk klasifikasi reaktifasi oleh basil dorman
Direasorpsi kembali/sembuh membentuk jar. Keju sarang meluas
jika dibatukan membentuk smbuh dng jar.fibrotik
kavitas

Kavitas membentuk memadat membentuk bersih dan
sarang diri tuberkuloma sembuh

KET:
TUBERCULOSIS PRIMER
Penularan tuberculosis paru terjadi karena kuman dibatukan atau dibersihkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar kita. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebar selama 1-2 jam, tergantung pada ada tau tidaknya sinar ultraviolet. Ventilasi yang buruk dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat tahan berhari-hari sampai berbulan-bulann. Bila partikel infeksi ini terhisap oleh orang sehat ia akan menempel pada saluran nafas atau jaringan paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel < 5 μM. Kuman akan dihadapi oleh netrofil kemudian baru oleh makrofag. Kebanyakan parikel ini akan mati dan dibersihkan oleh makrofag keluar dari percabangan trakeobronkial bersamaan dengan gerakan silia dan sekretnya. Bila kuman menetap dijaringan paru, dia akan berkembangbiak dalam sitoplasma makrofag. Dan akan membentuk sarang tuberculosis pneumonia kecil dan disebut sarang primer (sarang focus ghon). Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis local), dan juga diikuti pemberasan kelenjar getah bening hilus (limfadenitis, regional). Sarang primer limfangitis local+limfangitis regional + kompleks primer (ranke). Semua proses ini memakan waktu 3-8 minggu. Kompleks prmer ini dapat menjadi :  Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat. (kebanyakan)  Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotic, klasifikasinya dihilus. Biasanya terdapat pada lesi pneumonia yang luasnya > 5 mm dan + 10 % di antaranya dapat terjadi reaktifasi lagi karena kuman yang dorman.
 Berkomplikasi dan menyebar secara : a). menyebar b). menyebar dalam satu paru maupun ke paru di sebelahnya. c). limfogen, keorgan tubuh lainnya d). secara hematogen, ke organ tubuh lainnya.

TUBERCULOSIS SEKUNDER
Kuman yang dorman pada tuberculosis primer akan muncul bertahun-tahun kemudian sebagi infeksi endogen menjadi tuberculosis dewasa (tuberculosis post primer = TB pasca primer = TB sekunder). Mayoritar yang reinfeksi mencapai 90%. Tuberculosis sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi, alcohol, penyakit maligna, diabetes, gagal ginjal dan AIDS. Tuberculosis pasca primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di region atas paru (bagian apical-posterior). Invasinya ke daerah parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiler paru.

Sarang dini ini mula-mula juga berbentuk sarang pneumonia kecil. Dalam 3-10 minggu sarang ini menjadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel-sel histiosit dan sel Datia-langerhans (sel besar dengan banyak inti) yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan berbagai jaringan ikat.

TB pasca primer juga dapat berasal dari infeksi eksogen dari usia muda menjadi TB usia tua (elderly tuberculosis). Tergantung dari jumlah kuman, virulensinya dan imunitas pasien, sarang ini dapat menjadi:

a. Direabsorbsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat.
b. Sarang yan mula-mula meluas, tetapi segera menyembuh dengan serbukan jaringan fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi keras sehingga menimbulkan perkapuran. Sarang dini yang meluas menjadi granuloma berkembang menghancurkan jaringan ikat sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis, menjadi lembek membentuk jaringan keju. Jika jaringan keju dibatukkan maka akan terjadi kavitas. Kavitas ini mula-mula berdinding tipis, lama-lama dindingnya tebal karena infiltrasi jaringan fibroblast dalam jaringan besar. Sehingga menjadi kavitas sklerotik (kronis). Terjadinyta perkejuan dan kavitas juga karena hidrolisis protein lipid dan asam nukleat oleh enzim yang diproduksi makrofag, dan proses yang berlebihan sitokin dengan TNF-nya. Bentuk perkejuan yang lain adalah cryptic disseminate Tb yang terjadi pada imonodefisiensi dan usia lanjut.
Disini lesi sangat kecil, tetapi banyak berisi bakteri. Kavitas dapat:
a. Meluas dan menimbulkan sarang pneumonia baru  TB miler
b. Memadat dan membungkus diri sehingga terjadi tuberkeloma  TB endotrakeal
c. Bersih dan sembuh  open healed cavity.
Keseluruhan akan terdapat 3 macam sarang yakni :
1. Sarang yang sedah sembuh. (tidak perlu pengobatan)
2. Sarang aktif eksudatif (perlu pengobatan yang lengkap dan sempurna)
3. Sarang yang berada diantar aktif dan sembuh 9dapat sembuh sepontan tetapu dapat terjadi kembali eksaserbasi, pengobatan yang sempurna juga)
Klasifikasi Tuberculosis
Menurut American Thoracic society pada tahun 1974 bembagi Tb berdasarkan aspek kesehatan masyarakat adalah:
No Kategori Pajanan Infeksi Tes tuberculin Radiologi dan Sputum
1. I Negative Negative Negative Negative
2. II Positive Negative Negative Negative
3. III Negative Positif Positif Negative
4. IV Positif Positif Positif Positif
Menurut WHO 1991 berdasarkan terapi membagi Tb dalam 4 kategori
Kategori I, ditunjukkan terhadap :
• Kasus baru dengan sputum positif.
• Kasus baru dengan bentuk TB berat
Kategori II, ditunjukkan terhadap :
• Kasus kambuh
• Kasus gagal dengan sputum BTA positif
Kategori III, ditunjukkan terhadap :
• Kasus BTA negative dengan kelainan paru yang luas.
• Kasus TB ekstra paru selain yang disebut dalam kategori I
Kategori IV, ditunjukan pada TB kronis
Gejala-Gejala Klinis
Keluhan terbanyak yang sering dirasakan pasien bermacam-macam, dintaranya sebagai berikut:
1. Demam dan berkeringat, terutama pada malam hari. Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-kadang panas badan dapat mencapai 400 – 410.
2. Batuk/Hemoptisis, batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar.
3. Sesak nafas, jika ringan belum dirasakan sesak nafas. Sesak nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru.
4. Nyeri dada, timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik atau melepaskan nafasnya
5. Malaise, gejalanya diantara anoreksia tidak ada nafsu makan, badan makin kurus, sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam1
6. Sputum mukoid atau purulen.
Gejala khusus:
1. Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara nafas melemah yang disertai sesak.
2. Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), suara “mengi”, dapat disertai dengan keluhan sakit dada.
3. Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya, pada muara ini akan keluar cairan nanah.
4. Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan disebut sebagai meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah demam tinggi, adanya penurunan kesadaran dan kejang-kejang
Diagnose TB
Apabila dicurigai seseorang tertular penyakit TBC, maka beberapa hal yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis adalah:
* Anamnesa baik terhadap pasien maupun keluarganya.
* Pemeriksaan fisik.
* Pemeriksaan laboratorium (darah, dahak, cairan otak).
* Rontgen dada (thorax photo).
* Uji tuberkulin.
Anamnesa
Dari hasil anamnesa kasus ini didapatkan
a. Identitas pasien : usia, pekerjaan, jenis kelamin.
b. Keluhan Utama : Batuk berdahak + 1 bulan
c. RPS : batuk berdahak + 1 bln, BB turun, demam naik-turun, sering berkeringat malam
d. RPD : (-)
e. RPK : (-)
f. RPS : teman dlm pengobatan paru.
g. Tinjauan system tubuh : kurus dan pucat
Hal-hal yang mencurigakan Tb
1. Mempunyai sejarah kontak erat dengan pasien Tb dengan BTA (+)
2. Uji tuberculin yan positif (>10 mm)
3. Gambaran fotorontgen sugestif TB
4. Terdapat reaksi kemerahan yang cepat (dalam 3-7 hari) setelah imunisasi dengan BCG
5. Batuk-batuk lebih dari 2 minggu
6. Sakit dan demam lama atau berulang tanpa sebab yang jelas
7. Berat badan kurang baik yang tidak naik dalam 1 bulan meskipun dengan penanganan gizi (failure to thrive).
8. Gejala – gejala klinis spesifik (pada kelenjar limfe, otak, tulang dll)
9. Skofuloderma
10. Konjungtifitis fliktenularis.
Pemeriksaan Fisik
a. PF : vital signs (normal) BMI (rendah)
b. Inspeksi
c. Palpasi : Limfadenopati servikal (-)
d. Perkusi
e. Auskultasi :ronkhi kasar (+),wheezing (-),murmur & gallop (-)
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Sputum Secara Mikroskopis Langsung
1. Pemeriksaan sputum secara mikroskopis merupakan pemeriksaan yang paling efisien, mudah dan murah. Pemeriksaan bersifat spesifik dan cukup sensitive.
2. Mycobacterium tuberculosis:
• Berbentuk batang
• Sifat tahan terhadap penghilangan warna dengan asam dan alkohol karena itu disebut Basil Tahan Asam (BTA)
• Dapat dilihat di mikroskop bila jumlah kuman paling sedikit 5000/ml sputum. Sputum yang baik diperiksa adalah sputum kental dan purulen warna hijau kekuningan. Volume 3-5 ml tiap pengambilan.
3. Tujuan pemeriksaan sputum:
• Menegakkan diagnosis dan menentukan klafikasi/tipe
• Menilai kemajuan pengobatan
• Menentukan tingkat penularan
4. Pengumpulan sputum
Sputum ditampung dalam pot sputum yang bermulut lebar, berpenampang 6 cm, tutup berulir tidak mudah pecah dan bocor. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan 3 spesimen sputum Sewaktu Pagi Sewaktu(SPS). Dikumpulkan dalam 2 hari kunjungan yang berurutan.
Pelaksanaan pengumpulan sputum SPS.
S (sewaktu), sputum dikumpulkan pada saat suspek TB datang pertama kali. Pada saat pulang suspek membawa sebuah pot sputum untuk sputum hari kedua
P (pagi), sputum dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua segera setelah bangun tidur
S (sewaktu), sputum dikumpulkan di UPK pada hari kedua saat menyerahkan sputum pagi
5. Pewarnaan kuman BTA
• Ziehl Nielsen
• Tan Thiam Hok (kinyoun-gabbett)
• Auramin–phenol fluorochrome
6. Pewarnaan sediaan dengan metode Ziehl Nielsen
• Larutan Carbol Fuchsin 0,3%
• Asam alcohol (HCL – alcohol) 3%
• Methylen Blue 0,3%
7. Pembacaan hasil
• Basil tahan asam berwarna merah
• Basil tidak tahan asam berwarna biru
• SPS. Menurut Depkes bila 2 dari 3 spesimen tersebut hasilnya BTA (+)  TB
• Pembacaan hasil dengan menggunakan skala IUATLD:
Negatif (-), tidak ada BTA dalam 100 lapangan pandang
Meragukan (ditulis jumlah kuman yang ditemukan), 1-9 BTA dalam 100 lapangan pandang
Positif 1 (+), 10 – 99 BTA dalam 100 lapangan pandang
Positif 2 (++), 1-10 dalam 1 lapangan pandang minimal dibaca 50 lapang pandang
Positif 3 (+++), >10 BTA dalam 1 lapangan pandang minimal dibaca 20 lapang pandang
Catatan: sputum SPS (++-)

Pemerikasaan Foto Torak
dalam kasus ini pasien tidak mau melakukan pemeriksaan radiologis dengan alasan ekonomi yang kurang.
Klarifikasi tuberkulosis sekunder menurut American Tuberculosis Association:
1. Tuberkulosis minimal (minimal tuberculosis) yaitu luas sarang-sarang yang kelihatan tidak melebihi daerah yang dibatasi oleh garis median , apeks dan iga 2 depan. Sarang-sarang soliter dapat berada dimana saja tidak harus berada dalam daerah tersebut diatas. Tidak ditemukan adanya lubang (kavitasi).
2. Tuberkulosis lanjut sedang (moderately advanced tuberculosis) yaitu luas sarang-sarang yang bersifat bercak-bercak tidak melebihi luas satu paru. Sedangkan bila ada kavitas diameternya tidak melebihi 4 cm. Kalau sifat bayangan sarang-sarang tersebut berupa awan-awan yang menjelma daerah konsolidasi yang homogen, luasnya tidak boleh melebihi luas satu lobus.
3. Tuberkulosis sangat lanjut (far advanced tuberculosis) yaitu luas daerah yang dihinggapi oleh sarang-sarang lebih daripada klasifikasi kedua diatas atau bila ada kavitas maka diameter keseluruhan semua kavitas melebihi 4 cm.
Kelainan yang dapat dilihat pada foto rontgen tuberkulosis paru:
1. Sarang eksudatif, bentuk awan-awan atau bercak yang batasnya tidak tegas dengan densitas rendah
2. Sarang produktif, bentuk butir butir bulat kecil yang batasnya tegas dan densitasnya sedang
3. Sarang induratif atau fibrotik, berbentuk garis-garis atau pita tebal berbatas tegas dengan densitas tinggi
4. Kavitas (lubang)
5. Sarang kapur (klasifikasi)
Pembagian lain yang lebih banyak dipergunakan di Indonesia:
1. Sarang-sarang berbentuk awan atau bercak-bercak dengan densitas rendah atau sedang dengan batas tidak tegas. Sarang-sarang seperti ini biasanya menunjukkan bahwa proses aktif
2. Lubang (kavitas) berarti proses aktif kecuali bila lubang sudah sangat kecil yang dinamakan lubang sisa (residual cavity)
3. Sarang seperti garis-garis (fibrotik) atau bintik-bintik kapur (kalsifikasi) yang biasanya menunjukkan bahwa proses telah tenang
Kelanjutan suatu sarang tuberkulosis:
1. Penyembuhan tanpa bekas sering terjadi pada anak-anak (tuberkulosis primer) pada orang dewasa (tuberkulosis skunder) bila diberikan pengobatan yang baik.
2. Penyembuhan dengan meninggalkan cacat. Berupa garis-garis berdensitas tinggi/sarang fibrotik atau bintik-bintik kapur (sarang kalsiferus). Sarang-sarang fibrotik yang tebal dan kalsiferus disebut sarang fibrokalsiferus. Secara rontgenologis sarang baru dapat dinilai sembuh (proses tenang) bila setelah jangka waktu sekurang-kurangnya 3 bulan bentuknya sama (stationary). Sifat bayangan tidak boleh bercak-bercak, awan atau kavitas melainkan garis-garis atau bintik-bintik kapur. Kesan rontgenologis bahwa proses sudah tenang harus didukung oleh hasil pemeriksaan klinik, laboratorium, termasuk sputum yang baik.
Catatan :
Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada TB paru, sehingga sering terjadi overdiagnosis.
Gambaran kelainan radiologik Paru tidak selalu menunjukkan.aktifitas penyakit.

UJI TUBERKULIN
Dilakukan 48–72 jam setelah penyuntikan dan diukur diameter dari pembengkakan (indurasi) yang terjadi:
a) Pembengkakan (Indurasi) : 0–4mm, uji mantoux negatif.
b) Pembengkakan (Indurasi) : 5–9mm, uji mantoux meragukan.
c) Pembengkakan (Indurasi) : ≥ 10mm, uji mantoux positif.

DIAGNOSA BANDING

Diagnose banding dalam kasus in adalah :

Gejala TB Paru Bronchitis Kronis Pneumonia Bacterial
Batuk berdahak + 1 bulan + + +
BB Turun, Kurus Dan Pucat + _ +
Demam Naik-Turun + _ + >400C
Sering Berkeringat Malam + _ _
vital signs dan BMI Normal Normal Takikardi
Limfadenopati servikal _ _ _
Ronkhi Kasar + Ronki basah Ronkhi Basah
Wheezing _ + +
Murmur & Gallop _ + +
Sputum Mukoid Purulen Kuning-Hijau Purulen & berkarat

Catatan :
1. Mukoid : sputum yang tidak terinfeksi tidak berbau, transparan, berwarna abu keputihan, menyerupai mucus
2. Purulen : terinfeksi mengandung pus, mungkin kuning, kehijauan atau merah.